שלום,
מניסיוני
רב השנים בתחום ביטוחי הבריאות בכלל והביטוח הסיעודי בפרט, אני מבקש להנחות אותכם
כיצד ובאלו תנאים תוכלו לממש ולמצות את הזכויות המגיעות לכם מפוליסת הביטוח הסיעודי שברשותכם.
ראשית
דבר, שנדע, הסטטיסטיקה קובעת ש-33% מתביעות הביטוח נדחות על ידי החברות בתירוצים
שונים. על כן אין פלא שלא אחת פונים אלי חולים סיעודיים ובני משפחותיהם ומבקשים
שאסייע להם בתהליך התביעה מול חברות הביטוח. אז בואו נאיר את הדרך עבורכם, לקבל את
הפיצוי החודשי המגיע לכם.
ברשותכם,
אתחיל מהסוף. חברות הביטוח, מסתבר, אינן ממהרות לשלם את זכויותיכם על פי הפוליסה
שרכשו במיטב כספם. זאת לשון המעטה. ליבי יוצא אליהם, כי הם ציפו בתום ליבם שבבוא
יום פקודה, אם הם יהפכו לחולים סיעודיים, תעמודנה חברות הביטוח מייד לשירותם. הם
מצפים שכל הכסף ששילמו לאורך השנים ישולם להם לאלתר וייתן מענה לצורכיהם הדחופים.
כאן הם זקוקים למומחה שיוביל אותם כל הדרך למימוש זכויותיהם.
בפוסט
זה אשתדל להאיר להם ולבני משפחתם את הדרך לקבל את הפיצוי החודשי המגיע להם,
כשברשותם פוליסת ביטוח מתאימה. אך כפי שראיתם בסטטיסטיקה, רבות מתביעות הסיעוד נדחות.
החברות נתלות בתירוצים שונים ומשונים, שמעוגנים באותיות הקטנות בפוליסה. לא תמיד
בצדק. כך או כך, הנוסח שמקבל/ת החולה הסיעודי/ת, יבש ומתסכל: "לאחר שערך את הבדיקה,
לא מצא נציג חברתנו שאת/ה עומדים בקריטריונים של אדם - במצב סיעודי".
בכך הם
סותמים את הגולל על תביעתכם, ומונעים מכם את זכויותיכם. זה אמנם מסתכל מאוד, אך לא
סוף העולם. ראשית חשוב להבין שאל לכם לוותר על זכויותיכם הכספיות, זכויות עליהם שילמתם
במיטב כספכם. שנית, פונים להתמודדות עם התנגדות חברת הביטוח לשלם תביעת ביטוח
סיעודי באמצעות מומחה. לעיתים משתמשים על פי הצורך במערכת המשפט. כאן נכנס המומחה
למימוש זכויותיכם לתמונה.
לפני שנצלול לדרכי הטיפול
בהתנגדות כזאת, עליכם להבין שהביטוח הסיעודי נועד לטפל בצרכים ובהוצאות של המבוטח,
כשהוא נקלע למצב זה. זה בדיוק ייעוד הפוליסה שרכשתם. על כן, עם הביטוח הנכון
ובהיותכם נתונים למצב סיעודי, כהגדרתו בפוליסות המפוקחות על ידי רשות ההון והביטוח
באוצר, מגיע לכם את הכסף. לא בכדי אנו מציינים את העובדה שחברות הפיקוח מפוקחות על
ידי שלטונות המדינה, היא מסייעת לכם לממש באמצעות המומחה את זכויותיכם על פי דין.
כאן אני מציף את העניין
הבא. אתם שילמתם את הפוליסה, כדי שתוכלו לקבל השגחה וטיפול של אחרים בפעולות
היומיומיות שלכם, כאשר נקלעתם למצב הסיעודי. להווי ידוע שטיפול באדם סיעודי הינו הוצאה
כספית כבדה. בלעדי כספי הביטוח הנזקפים לרשותכם, תתקשו להתמודד עם צורך בסיסי זה.
כאמור, אתם כנראה זכאים למימון כאן ועכשיו, אך לחברות הביטוח לא בוער שום דבר. יש להן
את הקצב שלהן, שלא לומר שיש להן את ההסתייגויות שלהן.
נדייק בהגדרות, כדי שלא להטעות.
זאת היא פוליסה קונקרטית לביטוח סיעודי פרטי, שנרכשה עד 2019 בחברת ביטוח ישראלית. אם מדובר בפוליסה שהונפקה
אחרי מועד זה, נוצרת בעיה, כי לפני שלוש שנים הפסיקו חברות הביטוח לשווק ביטוח ספציפי
זה.
היבט אחר, שקשור אליכם,
אך לא לחברות הביטוח, נוגע לביטוח סיעודי דרך קופות החולים. זהו מה שמוכר כ'פוליסת
סיעוד קולקטיבית', המשווקת על ידי קופות החולים לחברים בקופה. אם יש לכם פוליסה
שכזאת, חשוב שתדעו שניתן לממש אותה בסיוע המומחה גם שם.
על מנת לקבל הפיצוי
החודשי ו/או את קצבת הביטוח סיעודי, אתם נדרשים להוכיח שאתם נמצאים במצב גופני, או נפשי, ירוד. וזאת על פי קריטריונים ברורים מאוד, העוסקים
במצבכם הגופני, או הנפשי.
בסוגיית המצב הגופני את/ה
נדרש/ת להוכיח שעקב מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אחר, החולה אינך מסוגל לבצע
באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבסיסיות, בלי עזרת אדם אחר:
להתלבש ,להתרחץ, לקום ולשכב, לאכול, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד ממקום למקום.
בעניין תשישות הנפש אתם נדרשים
לראיות לפגיעה בפעילות הקוגניטיבית ולירידה ביכולת האינטלקטואלית שלכם. בין השאר
פגיעות אלה כוללות קשיים בהבנה, קשיים ביכולת השיפוט, בעיות זיכרון, אי יכולת
להתמצא במקום ובזמן, וצורך בהשגחה במהלך רוב שעות היום. אחת האפשרויות המוכרות
יותר היא אם המבוטח/ת לקו באלצהיימר. אגב, קביעת התשישות הנפשית נעשית על ידי רופא
מומחה בלבד.
כאן מגיע השלב לתבוע את הפיצוי
החודשי מחברת הביטוח. אני מפרט עבורכם את השלבים בהם עליכם להיעזר במומחה למימוש
זכויותיכם:
·
הגשת תביעה לחברה המבטחת.
·
עם טופס מיועד שאתם מאשרים, פונה החברה לכל הגורמים שבידם מידע רפואי
על מצבכם. בדרך כלל המדובר בקופות החולים.
·
כשהחומר הרפואי שלכם בידם, שולחות חברות הביטוח נציג מטעמן בתיאום
מראש, בכדי לבדוק אם המבוטח עומד
בקריטריונים המגדירים אותו כסיעודי.
·
מבחינת החברה בדיקת רופא מטעמה היא הקובעת, גם אם ועדה רפואית אחרת נניח
וועדה של ביטוח לאומי , קבעה אחרת.
·
לעיתים חברת הביטוח תדחה את תביעכם, בנימוק השכיח אצלם, שלא מסרתם פרטים
נכונים על מצבכם הגופני טרם רכישת הפוליסה.
·
אז יש בידי החולה הסיעודי את הזכות להגיש ערעור על החלטת דחייה לממונה
על פניות הציבור בחברת הביטוח.
·
במקרה והתשובה לא מספקת, ניתן לפנות לרשות שוק ההון והביטוח במשרד
האוצר, המפקח על חברות הביטוח בישראל.
·
אם שני אלה לא עזרו והזמן נוקף והצרכים גדלים, יש לכם את הזכות להגיש
תביעה דחופה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט.
·
אדע לקשר אותכם לעורך דין מנוסה להגשת התביעה המשפטית במקרה הצורך,
שידע להתמודד עם חברת הביטוח הסרבנית בבית המשפט.
·
הערה חשובה מאוד (!): עליכם להקפיד שלא לגלוש מעבר לשלוש שנים מרגע בו הפכתם לחולים
סיעודיים, ועד להגשת התביעה לחברת הביטוח. הדבר כולל את זמן תהליך הפנייה לחברת
הביטוח. זאת מכיוון שעל תביעות אלה חלה תקופת התיישנות. גם סוגייה מורכבת זאת דורשת
כמובן ידע מדוקדק של מומחה. בכל מקרה, אם אתם מתקרבים למועד תום שלוש שנות
ההתיישנות, העזרו באפיק המשפטי והגישו תביעה לבית המשפט.
·
בתום תהליך זה בסיועו של מומחה בעל ניסיון וידע מדויק, אתם עשויים
לקבל את ההודעה המיוחלת שתביעתכם התקבלה. אלא שגם אז, התשלומים לחולה הסיעודי/ת,
שאמורים להתחיל מאז קרות מקרה הביטוח, עדיין מתעכבים. אם בשל התהליך הבירוקרטי, ואם
בשל הגדרה בפוליסה, שהתשלום יעשה לאחר תקופת המתנה המוגדרת בהסכם שלכם עם חברת
הביטוח. כאן המומחה ידע להפיק את המיטב מהפוליסה, משנים אחדות - ועד לכל התקופה בה
הוא מוגדר כאדם במצב סיעודי.
·
מכל האמור לעיל ברור שאתם זקוקים למומחה במימוש זכויות הסיעוד, שמכיר
היטב את חברות הביטוח, את פרטי הפוליסות, את נקודות התורפה של חברות הביטוח ואת
נקודות הזכות שעומדות לרשותכם.
·
המומחה ילווה אתכם לאורך כל התהליך מרגע הגשת התביעה ועד לתשלום הפיצוי
החודשי המגיע לכם על ידי חברת הביטוח שלכם שהוא אלפי שקלים בחודש.
מעט על עצמי, שמי רענן ורקר ואני סוכן ביטוח
מעל 30 שנה, ומומחה במימוש זכויות של חולים סיעודיים. כן אני מומחה בטיפול בנפגעי רשלנות
רפואית, באנשים שאיבדו את היכולת לעבוד, בנפגעי תאונות דרכים, ובסובלים מנכות
כללית ושל המבקשים פטור ממס הכנסה.
אשמח לעמוד לרשותכם. טל. 050-4690130.
שנה טובה.